Epidemiologia del virus respiratorio sinciziale (VRS) e strumenti di prevenzione

Epidemiologia del virus respiratorio sinciziale (VRS) e strumenti di prevenzione

Sandro Giuffrida – Direttore Dipartimento di Prevenzione Azienda Sanitaria Provinciale – Reggio Calabria

L’ECDC (Centro Europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie) riporta che ogni anno nell’Unione Europea, in Norvegia e nel Regno Unito, il virus respiratorio sinciziale (VRS) è responsabile del ricovero ospedaliero di circa 213.000 bambini sotto i cinque anni, alcuni dei quali necessitano di terapia intensiva, e di circa 158.000 adulti.

Impatto nella popolazione pediatrica

In particolare, ogni anno, il VRS, noto anche come Respiratory Sincytial Virus (RSV) scatena una tempesta di circa 33 milioni di infezioni delle vie respiratorie inferiori nei bambini sotto i 5 anni, lasciando dietro di sé una scia di 3,6 milioni di ricoveri ospedalieri e causando circa 100.000 decessi. Il conto? Un’imponente somma stimata intorno ai 4,82 miliardi di Euro, un tributo doloroso per le famiglie e un peso economico per la società.

Il VRS in età pediatrica non risparmia nessuno: si introduce nelle vite dei neonati fin dai primi giorni, colpendo quasi tutti entro i due anni di età. Una minaccia da non sottovalutare: oltre il 20% dei bambini richiede assistenza medica per infezione da VRS, il 6% accede al pronto soccorso ed il 4% viene ospedalizzato, di cui 1/5 in terapia intensiva. Ma le brutte sorprese non finiscono qui: il VRS può lasciare un segno indelebile nel tempo, potendo determinare broncospasmi ricorrenti e asma bronchiale che possono accompagnare i bambini anche negli anni successivi.

Il VRS agisce nei mesi più freddi, da ottobre a marzo, quando i bambini sono più vulnerabili. E non importa se il bambino è nato sano e a termine: questo virus non fa sconti a nessuno. Anche se ci sono alcuni fattori di rischio che mettono alcuni bambini in maggiore pericolo, quali nascita pretermine, displasia bronco-polmonare, cardiopatie congenite emodinamicamente significative, e altre malattie che implicano deficit immunitari o neuromuscolari, il VRS non mostra una preferenza particolare ma colpisce tutti: la maggior parte dei ricoveri riguarda bambini nati sani a termine. Dati italiani raccolti in 5 diverse stagioni invernali dimostrano che l’88% delle ospedalizzazioni per VRS si sono avute in bambini sani e nati a termine. Questi dati confermano che i principali fattori di rischio riguardano tutti i bambini: la stagionalità e l’età inferiore all’anno di vita.

Attualmente, non esistono terapie specifiche per il VRS, e di conseguenza, il trattamento si limita principalmente a terapie sintomatiche e di supporto.

Fino ad ora, l’unica misura preventiva efficace era l’uso di un anticorpo monoclonale Palivizumab, riservato a una piccola percentuale di bambini ad alto rischio. Tuttavia, le indicazioni di tale presidio sono limitate a una percentuale esigua di bambini ovvero ai bambini nati con età gestazionale uguale o inferiore alle 35 settimane (in alcune Regioni solo ai nati con meno di 29 settimane di età gestazionale) e con un’età inferiore ai 6 mesi al momento dell’inizio dell’epidemia stagionale da VRS; bambini di età inferiore ai 2 anni trattati per displasia broncopolmonare negli ultimi 6 mesi; bambini di età inferiore ai 2 anni con malattia cardiaca congenita emodinamicamente significativa.

Inoltre, la protezione conferita da una dose di Palivizumab dura circa 1 mese, rendendosi necessarie fino a 5 dosi a stagione del farmaco, con evidenti problemi di adesione completa al regime prescritto, e di costi. L’utilizzo di questo anticorpo monoclonale per la protezione di tutti i nuovi nati si scontra quindi con difficili problemi organizzativi ed economici.

Tuttavia, con l’approvazione di un nuovo anticorpo monoclonale a lunga durata d’azione, il Nirsevimab, si apre la possibilità di una strategia preventiva universale contro il VRS, simile a un programma vaccinale. Tale approccio, pur richiedendo una specifica e diversificata organizzazione logistica potrebbe ridurre significativamente l’incidenza di infezioni gravi e l’onere sul sistema sanitario.

Nirsevimab si caratterizza per una lunga emivita (protezione dimostrata per almeno 5 mesi, quindi per un periodo corrispondente alla stagione di rischio autunnale/invernale), e utilizzabile pertanto in singola somministrazione. Tale presidio ha dimostrato negli studi registrativi di essere sicuro e di poter ridurre dell’80% le infezioni respiratorie da VRS che richiedono assistenza medica, e del 77% le infezioni respiratorie da VRS che richiedono ospedalizzazione, dati recentemente confermati anche nel contesto real-world.

Appare quindi possibile una strategia di prevenzione universale delle malattie da Virus Respiratorio Sinciziale, che andrebbe inquadrata in termini regolatori ed organizzativi alla stregua di un programma vaccinale che interessi l’intera coorte di nuovi nati. L’organizzazione di una campagna di immunizzazione su larga scala richiederà uno sforzo da parte delle istituzioni sanitarie, ma i potenziali benefici sarebbero straordinari.

Impatto sull’Anziano e sulle Popolazioni a Rischio

Analogamente alle infezioni pediatriche, l’attività del VRS negli adulti mostra una certa stagionalità, con un picco di incidenza durante i mesi più freddi dell’anno. Tuttavia, la distribuzione geografica della stagionalità può variare a seconda della regione e del clima. Nei paesi con climi temperati, la stagione epidemica del VRS negli adulti di solito coincide con quella dei bambini, mentre nelle regioni tropicali e subtropicali l’attività del virus può persistere tutto l’anno.

L’impatto di malattia da RSV negli adulti di età ≥60 anni nei paesi ad alto reddito è più elevato di quanto stimato in precedenza. Negli adulti sani l’RSV solitamente comporta forme respiratorie lievi; forme severe ed anche fatali sono registrate in adulti ad aumentato rischio in rapporto all’età e/o a co-morbosità. A livello europeo negli adulti >60 anni di età vengono stimati circa 3.000.000 di casi di sindromi respiratorie acute, >465.000 ospedalizzazioni e > 33.000 decessi in ambito ospedaliero RSV-correlati. In Italia, nella popolazione di età superiore ai 60 anni, si stimano ogni anno circa 290.000 casi di infezione respiratoria acuta provocati da RSV, 26.000 ricoveri e circa 1.800 decessi intra ospedalieri.

Le infezioni da RSV in età adulta e anziana possono portare a gravi complicazioni respiratorie. Nei pazienti adulti (≥60 anni) ospedalizzati, l’infezione da RSV si manifesta spesso come grave malattia delle vie respiratorie inferiori, con alte percentuali di polmonite (66%), necessità di ventilazione meccanica (21%), ammissione in terapia intensiva (18%) e letalità a breve e lungo termine.

Sebbene la mortalità associata alle infezioni da VRS negli adulti sia generalmente inferiore rispetto a quella osservata nei neonati e nei bambini piccoli, le complicanze possono ancora avere conseguenze serie, specialmente negli anziani e nelle persone con condizioni mediche croniche. Le infezioni da VRS possono anche aumentare il rischio di esacerbazioni di malattie croniche come la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e l’insufficienza cardiaca.

Molto recentemente sono stati approvati e sono disponibili due vaccini per RSV: il vaccino ricombinante, bivalente non adiuvato ed il vaccino ricombinante monovalente adiuvato. I due vaccini attualmente approvati da EMA per uso nella popolazione ≥ 60 anni sono prodotti con tecniche di DNA ricombinante e sono, rispettivamente:

– monovalente RSV A (attività cross-neutralizzante contro RSV B), adiuvato con AS01E (sistema adiuvante contenente monofosoril-lipide A – lipopolisaccaride batterico – e saponina QS21 – estratto da Quillaia saponaria); (Papi 2023).

– bivalente RSV A / RSV B, non adiuvato (Walsh 2023). Lo stesso vaccino è anche approvato per utilizzo durante la gravidanza per prevenire l’infezione da RSV nel neonato fino a 6 mesi di età con immunoprofilassi passiva.

I dati di efficacia e di sicurezza dei due vaccini sono soddisfacenti. Sembra inoltre che, nell’adulto, la protezione indotta dalla vaccinazione possa persistere per almeno due stagioni

È inoltre in fase di approvazione da parte degli enti regolatori un terzo vaccino anti-RSV basato sulla tecnologia del RNA messaggero (mRNA) formulato insieme a nanoparticelle lipidiche, la cui efficacia protettiva è risultata, dai dati preliminari, analoga a quella presentata dagli altri due vaccini.

Il Board del Calendario della Vita, sulla base delle evidenze di efficacia e sicurezza ad oggi disponibili, e considerando le informazioni attualmente in fase di raccolta sulla durata della protezione conferita dai vaccini anti-RSV, ne raccomanda l’utilizzo ai soggetti di età pari o superiore ai 75 anni, popolazione nella quale è peraltro molto frequente la co-esistenza di condizioni di cronicità che rendono l’infezione da RSV ancora più a rischio di complicanze gravi. Per le stesse motivazioni, raccomanda l’estensione della vaccinazione ai soggetti affetti da patologie croniche di età superiore o uguale ai 60 anni.

Conclusioni

L’epidemiologia del virus respiratorio sinciziale nella popolazione pediatrica e negli adulti/anziani evidenzia la sua importanza come causa significativa di infezioni respiratorie, con un impatto notevole sulla morbilità e sulla mortalità in queste fasce di età. La comprensione dei fattori di rischio, della gravità delle infezioni e delle tendenze stagionali è fondamentale per guidare le strategie di prevenzione e la gestione clinica delle infezioni da VRS negli adulti e negli anziani. Il recente anticorpo monoclonale somministrabile in singola dose e i vaccini anti-VRS rappresentano una straordinaria possibilità per segnare un importante passo avanti nella lotta contro le patologie da Virus respiratorio sinciziale. Il Gruppo Tecnico Vaccinazioni della Regione Calabria ha richiesto l’acquisizione dei nuovi strumenti di prevenzione del VRS, sia nei bambini che nell’adulto/anziano, auspicando che gli stessi siano messi a disposizione prima della prossima stagione autunnale.

Bibliografia

• Circolare Ministero della Salute “Misure di prevenzione e immunizzazione contro il virus respiratorio sinciziale (VRS)”.
• Posizione del Board del Calendario Vaccinale per la Vita e della Società Italiana di Neonatologia sul possibile utilizzo di anticorpi monoclonali a lunga emivita per la prevenzione universale delle malattie da Virus Respiratorio Sinciziale (VRS o RSV) nel neonato.
• Prevenzione delle infezioni da Virus Respiratorio Sinciziale nella popolazione italiana. Società Scientifiche proponenti: SItI-Società Italiana Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica, SIMIT-Società Italiana Malattie Infettive e Tropicali.
• Raccomandazioni del Board del Calendario per la Vita sulla vaccinazione contro Virus Respiratorio Sinciziale (VRS o RSV) nella popolazione anziana e negli adulti a rischio.