Profilassi Vaccinale nei pazienti con Diabete Mellito di Tipo 1 e 2
1Maria Chiara Pelle – 2Franco Arturi
1Unità Operativa Complessa di Malattie Infettive, 2Unità Operativa Complessa di Medicina Interna, Azienda Ospedaliera Universitaria “R. Dulbecco”, Università degli Studi “Magna Graecia” di Catanzaro, Catanzaro
Il diabete è una patologia in continua crescita in tutto il mondo e si prevede che, nel 2050, circa 1,3 miliardi di persone sarà affetta da diabete, con un aumento di prevalenza ed incidenza anche nei paesi in via di sviluppo [1]. In Italia ad oggi si contano circa 4,5 milioni di persone diabetiche, con una prevalenza disomogenea sul territorio nazionale, maggiore al Sud rispetto al Centro e al Nord [2]. È noto che il diabete si associa alla comparsa di numerose complicanze, sia acute che croniche, che aumentano la morbilità e la mortalità, nonché di conseguenza il costo della spesa sanitaria. In Italia si contano circa 75000 decessi all’anno, dovuti direttamente o indirettamente al diabete, il 60-80% dei quali dovuti a complicanze cardiovascolari [2]. Inoltre i soggetti affetti da diabete mellito hanno un elevato rischio di contrarre patologie infettive spesso con andamento potenzialmente severo [3-5]. L’esordio del diabete mellito tipo 2 (DM2) avviene spesso proprio con un’infezione urinaria o una micosi o un’infezione dei tessuti molli ad evidenziare come l’iperglicemia favorisca un’alterazione del sistema immunitario; di controverso l’infezione stessa peggiora il compenso glicometabolico determinando un aumento di ospedalizzazioni con “outcomes” peggiori [6,7]. I dati della letteratura hanno evidenziato come nei pazienti diabetici vi siano alterazioni sia dell’immunità umorale sia dell’immunità cellulo-mediata sostenute in primis all’iperglicemia cronica [8]. Sono stati descritti: una riduzione nelle concentrazioni plasmatiche della componente C4 del complemento [9]; alterazioni della funzione dei neutrofili, con riduzione della chemiotassi e della funzione fagocitica[10], alterazioni nel rilascio di citochine infiammatorie, con bassa produzione di interleuchina- 12 e interferon-γ, disfunzione dei macrofagi e dei monociti e delle cellule natural-killer [11]. Inoltre il paziente diabetico presenta alterazioni strutturali e funzionali a carico di diversi organi, come ad esempio il polmone, che lo rendono maggiormente aggredibile dai più comuni microrganismi, basti pensare a l’aumentato rischio di ospedalizzazione per complicanze respiratorie, nella recente pandemia da COVID-19 [5]. Per tali motivi è necessario effettuare un’accurata prevenzione in questa categoria di pazienti, almeno per le patologie infettive di cui si dispone una vaccinazione efficace. Le Società Scientifiche AMD (Associazione Medici Diabetologi), SID (Società Italiana di Diabetologia) e SItI (Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica), in un documento congiunto, hanno evidenziato come sia essenziale implementare idonee campagne vaccinali che devono coinvolgere ed integrare le diverse figure sanitarie di riferimento (MMG, Igienista e Diabetologo) al fine di aumentare anche l’aderenza dei pazienti ai piani vaccinali. Già il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017-19 [12], ultimo vigente, includeva i pazienti diabetici come categoria a rischio da sottoporre a vaccinazione, e a tal proposito nel Gennaio 2023 le società scientifiche AMD, SID e SItI hanno stilato un documento congiunto con le vaccinazioni raccomandate in questi pazienti [13], fornendo una serie di indicazioni per la loro effettuazione.
Vaccinazione anti-influenzale: la circolare ministeriale “Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2023-2024”, inserisce i pazienti con diabete mellito e altre malattie metaboliche, come l’obesità, nell’elenco delle categorie a rischio per i quali è raccomandata la vaccinazione nel periodo compreso tra Ottobre e Dicembre ed il vaccino è offerto gratuitamente [14]. Il soggetto diabetico ha un elevato rischio di ospedalizzazione per complicanze durante l’influenza, la più temibile delle quali è rappresentata, oltre quelle polmonari, dall’infarto miocardico acuto che può insorgere sia per danno diretto del virus che indiretto, mediato da citochine infiammatorie e danno endoteliale [5]. La vaccinazione nei pazienti diabetici riduce il rischio di ospedalizzazione e di mortalità per tutte le cause, con un’efficacia simile alle consolidate strategie di prevenzione cardiovascolare [15]. Il vaccino antinfluenzale ad alto dosaggio, quadrivalente che contiene due virus di tipo A (H1N1 e H3N2) e due virus di tipo B contenente 60 mcg di emoagglutinina (HA) per ciascun ceppo virale, è indicato nei soggetti di età pari o superiore a 60 anni [13], con una comprovata riduzione in laboratorio dei casi di influenza del 24,2% rispetto al vaccino a dosaggio standard [16], dati confermati da una metanalisi del 2023 [17]. Tuttavia, la copertura vaccinale in Italia nei diabetici di età compresa tra i 18 e i 64 anni risulta a valori sub ottimali, come dimostrato dai dati del sistema di sorveglianza Passi relativo al periodo 2020-2021 [18], copertura che aumenta con l’aumentare con l’età.
Vaccinazione anti-pneumococcica: I pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 o di tipo 2 presentano un rischio aumentato di polmonite pneumococcica e invasione pneumococcica invasiva. Per tali motivi, sia il Ministero della Salute che le diverse società scientifiche che si occupano di diabete mellito, raccomandano la vaccinazione anti-pneumococcica. Inoltre, esistono in letteratura diversi dati scientifici che evidenziano come il diabete mellito sia associato ad una aumentata incidenza di ospedalizzazione conseguenti a polmonite pneumococcica. [19]. Già raccomandata dal PNPV 2017-19 (12), anche gli Standard Italiani per la cura del diabete mellito AMD/SID [20] e gli ADA Standards of Medical Care dall’American Diabetes Association [21] raccomandano, per tutte le persone con diabete fino a 64 anni, una singola dose di vaccinazione anti-pneumococcica 23- valente (PPSV23, vaccino pneumococcico polisaccaridico 23-valente che contiene gli antigeni che derivano dai 23 sottotipi più virulenti dello pneumococco), ai soggetti >65 anni è raccomandata una schedula sequenziale [vaccinazione antipneumococcica 13-valente (pcv13) e dopo 12 mesi vaccinazione antipneumococcica 23-valente polisaccaridica]. Due analisi post-hoc dello studio randomizzato controllato CAPiTA (Community Acquired Pneumonia immunization Trial in Adults) ha dimostrato che il vaccino coniugato anti-pneumococcico 13-valente è efficacia nei 4 anni di follow-up per la riduzione di episodi di polmonite acquisita in comunità nei soggetti over 65 anni con patologie croniche (incluse il diabete) [22,23], anche per il vaccino anti-pneumococcico polisaccaridico 23-valente è stata dimostrata l’efficacia in pazienti diabetici over 65 [24].Attualmente, il PCV13 risulta meno utilizzato ma rimane raccomandato per i pazienti con compromissione del sistema immunitario.
Vaccinazione anti-SARS-CoV-2: durante la pandemia di COVID-19 sono stati riscontrati tassi di ospedalizzazione e di mortalità più alti nei pazienti diabetici rispetto alla popolazione generale [25]. Pertanto è opportuno che il soggetto diabetico riceva prioritariamente il vaccino e le successive dosi di richiamo [26].
Vaccinazione anti-Herpes Zoster: nel paziente diabetico è consigliata la vaccinazione con vaccino ricombinante adiuvato, da effettuare in due dosi a distanza da 2 a 6 mesi l’una dall’altra. La vaccinazione è consigliata a partire dai 18 anni di età, poiché i soggetti diabetici, soprattutto nel tipo 1, presentano sia un aumento del rischio di infezione da Herpes Zoster sia una maggiore incidenza della nevralgia post-erpetica [27]. Numerose evidenze scientifiche evidenziano come, nel paziente diabetico, sia maggiore sia la severità clinica della nevralgia post-erpetica che la persistenza. Inoltre l’infezione da Herpes Zoster oltre a determinare un peggioramento della qualità di vita del soggetto affetto determina anche il peggioramento del controllo glicometabolico.
Vaccinazione antiEpatite B: è obbligatoria dal 1991 per tutti i neonati dal primo anno di vita e per tutti gli adolescenti al compimento del 12° compleanno (per i nati prima del ’91 poiché non vaccinati alla nascita). Gli standard italiani SID-AMD raccomandano la vaccinazione a tutti i diabetici non vaccinati, valutando periodicamente la persistenza di anticorpi anti-HBs e procedendo ai richiami vaccinali in caso di declino anticorpale. Recentemente, infatti, è stato dimostrato un possibile aumento di rischio di epatite B cronica nei pazienti con diabete [28].
Vaccinazione anti-dTpa: non ci sono particolari raccomandazioni in letteratura per i pazienti diabeti, ma è opportuno che i diabetici ricevano una dose di vaccino anti-Difterite-Tetano-Pertosse acellulare a ridotto contenuto antigenico (dTpa) ogni 10 anni, e ad ogni gravidanza, come previsto per la popolazione generale.
Vaccinazione contro le malattie batteriche invasive non pneumococciche: nel PNPV 2017-19 [12] e negli Standard Italiani AMD-SID per la Cura del Diabete Mellito [19] la vaccinazione anti-meningococcica è raccomandata soltanto per i pazienti con diabete tipo 1. Tuttavia la Società italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT) a novembre 2021 ha raccomandato le vaccinazioni antimeningococcica (quadrivalente coniugato ACWY e anti-menB) in tutti i pazienti diabetici, senza distinzione tra tipo 1 e tipo 2 [29]. Infatti è stato evidenziato un aumento del rischio di meningiti meningococciche e di malattia invasiva da H. influenzae tipo B nei soggetti diabetici [30].
Vaccinazione anti-morbillo-parotite-rosolia (MPR) e vaccinazione anti-Varicella: è raccomandato al soggetto diabetico di conoscere il suo stato immunitario per Morbillo, Parotite, Rosolia e Varicella e che i soggetti suscettibili ricevano le adeguate vaccinazioni con schedula a 2 dosi.
In conclusione, per implementare la campagna vaccinale nei pazienti diabetici, come suggerito dalle linee guida congiunte AMD, SID E SItI, possono essere perseguite tre strategie [13]:
– depistage (valutazione immunologica ed eventuale intervento di immunizzazione) per MPR, Varicella, HBV;
– mop-up (vaccinazioni che il diabetico dovrebbe eseguire come la popolazione generale) per dTpa, HBV, SARS-CoV-2;
– offerta vaccinale patologia-correlata per influenza, pneumococco, Herpes Zoster, meningococco, Haemophilus influenzae.
Bibliografia
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13. 25-01-2023 – Documento AMD SID SItI – Raccomandazioni per la profilassi vaccinale nei soggetti affetti da diabete mellito di tipo 1 e 2, consultabile al sito:
https://www.siditalia.it/clinica/linee-guida-societari/send/80-linee-guida-documenti societari/5620-documento-amd-sid-siti-raccomandazioni-per-la-profilassi-vaccinale-nei soggetti-affetti-da-diabete-mellito-di-tipo-1-e-2, ultimo accesso 15/09/2023
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