“La vaccinazione dei soggetti a rischio e con elevata fragilità: raccomandazioni ed obiettivi” (un focus sulla vaccinazione antinfluenzale, antimeningococcica ACWY e dTpa)

Dott. Sandro Giuffrida, Dott.ssa Elena Nasso

La categoria dei gruppi di popolazione a rischio per patologia è costituita da individui che presentano determinate caratteristiche e particolari condizioni morbose che li espongono a un aumentato rischio di contrarre malattie infettive invasive e sviluppare in tal caso complicanze gravi. Le infezioni, in un soggetto a rischio e con elevata fragilità, presentano una serie di sfide: la diagnosi è complessa, gli outcome sono severi, molto spesso non sono disponibili delle terapie, la maggior parte delle volte sono costose, tossiche, con un’efficacia non ottimale e potrebbero interagire con altri farmaci assunti dai pazienti.

La fragilità è da intendersi come la condizione dei soggetti che, presentando una ridotta resistenza a numerosi fattori, è in grado di scatenare uno stato di malattia.

Per questo motivo il “paziente fragile” è un paziente più facilmente esposto alle malattie infettive, a maggiori complicanze, a frequenti ricoveri ospedalieri e a maggior rischio di morte o di disabilità.

Secondo il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale PNPV «la categoria dei gruppi di popolazione a rischio per patologia è rappresentata da soggetti con caratteristiche e particolari condizioni morbose (patologie cardiovascolari, respiratorie, metaboliche, immunodepressione, etc.) che hanno un elevato rischio di contrarre malattie infettive invasive con possibili complicanze gravi».

Il PNPV fornisce un elenco che riporta, per ciascun vaccino, le condizioni di salute per le quali risulta indicata l’immunizzazione, considerato l’aumentato rischio in caso di infezione per questi gruppi di popolazione a rischio per patologia:

• Donne in età fertile;
• Soggetti a rischio per esposizione professionale;
• Soggetti a rischio per determinati comportamenti o condizioni.

La vaccinazione antinfluenzale sulla base della Circolare 8 Aprile 2021 è stata raccomandata ed erogata a titolo gratuito per:

• Persone ad alto rischio di complicanze o ricoveri correlati all’influenza.
• Donne che all’inizio della stagione epidemica si trovano in gravidanza e nel periodo “postpartum”.
• Soggetti dai 6 mesi ai 65 anni di età affetti da patologie che aumentano il rischio di complicanze da influenza:
• malattie croniche a carico dell’apparato respiratorio (inclusa l’asma grave, la displasia broncopolmonare, la fibrosi cistica e la broncopatia cronico ostruttiva-BPCO);
• malattie dell’apparato cardio-circolatorio, comprese le cardiopatie congenite e acquisite;
• diabete mellito e altre malattie metaboliche (inclusi gli obesi con indice di massa corporea BMI >30);
• insufficienza renale/surrenale cronica;
• malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie;
• tumori e in corso di trattamento chemioterapico;
• malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV;
• malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinali;
• patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici;
• patologie associate a un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie (ad es. malattie neuromuscolari);
• epatopatie croniche.
• Soggetti di età pari o superiore a 65 anni.

• Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico, a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale.
• Individui di qualunque età ricoverati presso strutture per lungodegenti.
• Familiari e contatti (adulti e bambini) di soggetti ad alto rischio di complicanze (indipendentemente dal fatto che il soggetto a rischio sia stato o meno vaccinato).
• Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo e categorie di lavoratori.
• Personale che, per motivi di lavoro, è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani.
• Altre categorie, quali donatori di sangue, nella fascia d’età 60-64 anni. Oltre agli esercenti le professioni sanitarie e socio-sanitarie che operano a contatto con i pazienti, la vaccinazione è fortemente raccomandata agli anziani istituzionalizzati in strutture residenziali o di lungo degenza, nei bambini, nella fascia di età 6 mesi – 6 anni, anche al fine di ridurre la circolazione del virus influenzale fra gli adulti e gli anziani.

L’importanza della vaccinazione antinfluenzale si può ricondurre alla riduzione del rischio di morbilità e mortalità nei soggetti fragili, al miglioramento della qualità di vita nei lavoratori ad elevato rischio, con minore probabilità di interruzione dei servizi pubblici essenziali, e beneficio per la collettività.

Altra condizione in cui è importante effettuare la vaccinazione antinfluenzale è la gravidanza.

Infatti, l’influenza stagionale aumenta il rischio di ospedalizzazione, di prematurità e basso peso del nascituro, e di interruzione di gravidanza. Dato che la gravidanza si accompagna a un aumentato rischio di infezione influenzale di grado severo, in particolare qualora si associno ulteriori co-morbosità, si raccomanda di effettuare la vaccinazione per tutte le donne che, all’inizio della stagione influenzale, si trovino nel secondo-terzo mese di gravidanza.

Altro vaccino importante da effettuare dopo la ventottesima settimana di gravidanza è il vaccino contro difterite, tetano e pertosse.

Vaccinare la madre nelle ultime settimane di gravidanza consente il trasferimento passivo di anticorpi in grado di immunizzare il neonato fino allo sviluppo di una protezione attiva da vaccinazione del bambino. Il vaccino si è dimostrato sicuro sia per la donna in gravidanza, sia per il feto. Per quanto riguarda la vaccinazione anti-pertosse (dTp), i soggetti a stretto contatto con neonati e bambini sono a rischio di contrarre la pertosse, ma anche soprattutto di trasmettere questa infezione a bambini nella prima fase di vita (quindi non ancora immunizzati). In particolare, diversi studi hanno dimostrato come gli operatori sanitari siano ad alto rischio di contrarre la pertosse, e che la trasmissione di questi patogeni all’interno delle strutture sanitarie ponga un rischio sostanziale di severe patologie nosocomiali, in particolare nei neonati e negli immunocompromessi. Pertanto, per la protezione del neonato è consigliabile un richiamo con dTp per:

• gli operatori dei reparti coinvolti nell’assistenza al neonato;
• gli operatori degli asili nido;
• tutte le altre figure che accudiscono il neonato.

Inoltre, secondo le raccomandazioni vigenti il richiamo dTp negli adulti è raccomandato ogni dieci anni, dato il decadimento graduale dell’immunità. La vaccinazione dTp rappresenta l’unico strumento efficace di protezione nei confronti del singolo individuo relativamente alla componente tetanica. Per quanto riguarda difterite e pertosse, la vaccinazione rappresenta inoltre un importante strumento per proteggere anche i soggetti a rischio nei quali la malattia può essere letale. Il vaccino dTp protegge inoltre dallo sviluppo di eventuali complicanze che possono aggravare tali patologie.

Altra vaccinazione che trova indicazione nei soggetti fragili è sicuramente la meningite causata da Meningococco C. Ogni anno in Italia oltre 1000 persone contraggono la meningite e circa una persona ogni due viene colpita da meningite meningococcica.  In particolare, i sierogruppi B e C sono particolarmente diffusi nel nostro Paese.

I soggetti affetti da determinate patologie sono esposti ad un incrementato rischio di infezione meningococcica invasiva. Pertanto, si raccomanda l’immunizzazione con vaccino antimeningococco coniugato nei soggetti affetti dalle alcune condizioni patologiche. Gli studi hanno dimostrato una riduzione della protezione da vaccino contro il meningococco ACWY a 5 anni dalla somministrazione, per tale motivo nei gruppi di soggetti a rischio ed affetti dalle seguenti patologie:

• talassemia e anemia falciforme
• condizioni associate a immunodepressione (come trapianto d’organo o terapia antineoplastica, compresa la terapia sistemica corticosteroidea ad alte dosi)
• diabete mellito tipo 1
• insufficienza renale con creatinina clearance <30 ml/min
• immunodeficienze congenite
• malattie epatiche croniche gravi
• perdita di liquido cerebrospinale
• difetti dei toll like receptors di tipo 4
• infezione da HIV
• difetti congeniti del complemento (C3, C5-9, Properdina, Fattore D, e Fattore H)
• asplenia funzionale o anatomica

è raccomandata la somministrazione del vaccino ogni 5 anni e per le ultime tre condizioni di rischio sopraelencate, sono indicate 2 dosi di vaccino a distanza di 8-12 settimane una dall’altra.

Il Calendario Vaccinale Aggiornato della Regione Calabria prevede che le vaccinazioni antinfluenzale, antipneumococcica, antimeningococcica, anti-zoster vengano effettuate gratuitamente nei soggetti a rischio anche al di fuori delle età previste in calendario.

Sarebbe interessante poter ampliare l’offerta anche ai care-giver e ai familiari, con un maggiore impegno formativo del personale e informativo della popolazione, in maniera tale da poter creare quell’effetto cocoon necessario alla completa protezione delle fragilità.

Altro attore fondamentale nella fruizione degli effetti benefici della Prevenzione è lo specialista che ha un rapporto diretto con le fragilità e può ben indirizzare i soggetti coinvolti verso le vaccinazioni a loro dedicate, intervenendo attivamente nella indicazione sul tipo e sui tempi della vaccinazione in base alla fase di malattia, in stretta collaborazione con il Dipartimento di Prevenzione. Questo permetterebbe di aumentare non solo il numero di soggetti fragili che viene sottoposto a vaccinazione, ma anche di migliorare i livelli di copertura dei soggetti vaccinati.

Altro obiettivo da raggiungere sarà sicuramente la rivalutazione dei soggetti a rischio e con elevata fragilità, inserendo, ad esempio, altre categorie, tra le quali la popolazione hard to reach tra la popolazione da sottoporre a vaccinazione.

Se le persone vaccinate raggiungono il 95% della popolazione, anche chi non è vaccinato può usufruire della protezione contro certe malattie infettive. Il motivo è semplice: con un livello così alto di persone vaccinate, l’agente infettivo non dispone più di un serbatoio sufficiente per moltiplicarsi e diffondersi. La sua propagazione viene così bloccata. Questo fenomeno si chiama “immunità di gregge o di gruppo”.