L’importanza del richiamo vaccinale dTpa-IPV in adolescenza

Antonio Gurnari – Pediatra di Famiglia – Segretario Regionale Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP)

L’adolescenza è un momento molto importante sia per la somministrazione di richiami di vaccinazioni già effettuate nell’infanzia, sia per nuove vaccinazioni da effettuare elettivamente in questo periodo della vita.

Tra i richiami viene raccomandata per tutti gli adolescenti l’immunizzazione contro Difterite, Tetano, Pertosse e Poliomielite, utilizzando vaccini combinati con dosaggi antigenici previsti per l’adulto (dTpa-IPV), che si differenziano da quelli pediatrici (DTPa-IPV) per una ridotta quantità di antigeni (anatossina difterica ridotta di un decimo, antigeni della pertosse ridotti di un terzo).

Talvolta, però, è possibile incontrare delle difficoltà a completare il programma vaccinale a questa età, poiché l’adolescente è spesso difficile da intercettate e può dimostrarsi scarsamente sensibile o interessato alla prevenzione, per cui non è semplice ottenere il suo coinvolgimento attivo. Per tale motivo, le varie figure sanitarie che si occupano dell’adolescente devono mettere in atto efficaci strategie di comunicazione, finalizzate a trasmettere le opportune informazioni inerenti agli aspetti fondamentali della prevenzione vaccinale.

La prevenzione vaccinale nel periodo adolescenziale è estremamente utile sia ai fini della protezione individuale degli stessi giovani, sia della riduzione collettiva del rischio infettivo, in quanto l’adolescente può essere spesso serbatoio di infezioni per bambini molto piccoli non vaccinati e per gli anziani, entrambe categorie a maggior rischio di sviluppare forme particolarmente severe di malattia.

È, dunque, di fondamentale importanza effettuare i richiami del dTpa-IPV in età adolescenziale, in quanto le malattie infettive prevenibili con questo tipo di vaccino hanno un grande impatto sulla Salute Pubblica.

Di seguito riepiloghiamo le principali caratteristiche cliniche e le motivazioni epidemiologiche che raccomandano il proseguimento del programma di vaccinazione.

DIFTERITE – Si tratta di una malattia infettiva molto grave che si trasmette per lo più per via aerea con le goccioline emesse con la respirazione e attraverso il latte non pastorizzato. È causata dal batterio Corynebacterium diphtheriae, che produce una sostanza tossica (tossina difterica) in grado di provocare gravi lesioni in molti organi fra cui il cuore e i reni, e forma nel naso, in gola e nella laringe particolari membrane che possono portare addirittura al soffocamento. Circa 5-10 casi su 100 possono essere mortali.

La vaccinazione antidifterica è disponibile in Italia dal 1929 ed è stata resa obbligatoria per i nuovi nati dal 1939. Agli inizi del 1900, si registravano ogni anno nella popolazione infantile circa 20-30 mila casi di Difterite e circa 1500 decessi, mentre dopo l’introduzione della vaccinazione obbligatoria i casi di malattia sono calati fino a diventare, a oggi, solo pochi e sporadici. L’ultimo caso in età infantile registrato si verificò nel 1991, in una bambina non vaccinata, e ne provocò la morte.

In questi ultimi anni, nei Paesi dell’Europa Orientale, a causa di una diminuita adesione alle campagne vaccinali, si sono verificate gravi epidemie di difterite tuttora in corso.

A seguito di queste gravi epidemie e della persistenza della malattia in tutto il mondo, il Ministero della Salute raccomanda di proseguire i richiami di questa vaccinazione insieme a quella antitetanica, oltre che nell’età infantile anche negli adolescenti e negli adulti per mantenere una buona difesa nella popolazione.

TETANO – Il tetano è una malattia infettiva causata dal batterio Clostridium tetani che si trova soprattutto nel terriccio, nel letame, nell’asfalto e nel tratto digerente di alcuni animali (bovini, equini, ovini) che lo eliminano con le feci. Il batterio del tetano può sopravvivere per lunghi periodi di tempo in condizioni sfavorevoli poiché si conserva in forma di “spora”, cioè si circonda di un involucro protettivo molto resistente. Il Clostridium tetani può entrare nel corpo umano attraverso una ferita anche banale e produrre una sostanza (tossina) che colpisce il sistema nervoso causando una forte contrazione dei muscoli, e anche la morte quando vengono colpiti i muscoli respiratori (insufficienza respiratoria).

Il tetano non è contagioso, ma è una malattia gravissima, che richiede il ricovero in ospedale per lo più nei reparti di rianimazione; nella maggior parte dei casi, il periodo di incubazione varia da 3 a 21 giorni. Generalmente, più breve è il periodo di incubazione più grave è il decorso clinico. Le contrazioni muscolari di solito iniziano dal capo, e progrediscono poi verso il tronco e gli arti. Un caratteristico sintomo iniziale è il trisma, cioè la contrattura di un muscolo della faccia (massetere), che dà al volto del paziente un aspetto caratteristico (riso sardonico), seguito da rigidità del collo, difficoltà di deglutizione, rigidità dei muscoli addominali. Altri sintomi includono febbre, sudorazione, tachicardia. Il paziente rimane lucido e gli spasmi muscolari, provocati da stimoli anche minimi, gli causano fortissimi dolori. Non esistono esami di laboratorio per confermare la diagnosi, che resta essenzialmente clinica.

PERTOSSE – La pertosse è causata dalla Bordetella pertussis ed è una delle malattie più contagiose che si conoscano. È detta anche “tosse canina”, e ha un decorso particolarmente grave se contratta nel primo anno di vita, in quanto i continui e prolungati accessi di tosse causano delle vere e proprie crisi di soffocamento. Inoltre, a questa età sono più frequenti gravi complicazioni a carico del sistema nervoso (encefalopatia), con possibili danni permanenti, causati sia dalla scarsa ossigenazione del sangue durante gli accessi di tosse, sia dall’azione diretta di una sostanza tossica prodotta dal batterio della pertosse. L’encefalopatia in alcuni casi estremi può causare anche la morte del bambino. Altre possibili complicazioni sono laringiti, broncopolmoniti e convulsioni. Il periodo di incubazione va da 5 a 21 giorni, in media 7-10 giorni. La via principale di trasmissione è rappresentata dal contatto diretto o con le goccioline di saliva espulse dalle persone infettate quando tossiscono o starnutiscono. La pertosse inizialmente si manifesta con starnuti, secrezioni dal naso, febbre lieve, tosse con catarro; in seguito si accentua la tosse che si manifesta con vere e proprie “raffiche”, a volte seguite da vomito. Questa fase è detta “convulsiva” e dura circa 4 settimane. È seguita dalla fase di “convalescenza”, nella quale gli attacchi di tosse diventano gradualmente meno intensi e frequenti. I pazienti sono più contagiosi nella fase iniziale della malattia e nelle prime due settimane successive alla comparsa della tosse. La durata della malattia, nei casi non complicati, va da sei a dieci settimane. A tutte le età, comunque, la pertosse arreca notevole disturbo al bambino per gli accessi di tosse che limitano il gioco ed il movimento, ostacolano il riposo notturno e l’alimentazione.

Negli adulti l’andamento della malattia è spesso più lieve ed è caratterizzato da una forma di rinite e tosse secca notturna, non grave ma di lunga durata. Queste forme “attenuate” spesso non riconosciute, non sono tuttavia da sottovalutare in quanto costituiscono frequentemente occasione di contagio per neonati e lattanti.

POLIOMIELITE – È una malattia molto grave causata da virus (poliovirus). Tra i tre tipi di poliovirus che si conoscono (sierotipo 1, 2 e 3), il tipo 1 è quello che maggiormente causa paralisi e che più frequentemente è responsabile di epidemie. Il virus si trasmette da persona a persona attraverso le mani o gli oggetti contaminati, oppure attraverso cibi ed acqua, da cui può raggiungere il sistema nervoso e causare gravissime forme della malattia. La contagiosità è massima poco prima e poco dopo la comparsa dei segni clinici, quando il virus è presente nel faringe, ed è escreto nelle feci per alcune settimane e, talora, per mesi. I bambini piccoli hanno il rischio maggiore di contrarre l’infezione. I paesi endemici per la poliomielite sono attualmente soltanto Afghanistan, Pakistan e Nigeria, ma da queste regioni i poliovirus possono essere esportati in molti altri paesi dichiarati polio-free (come ad esempio l’Italia). Pertanto, fino a che non sarà eliminato l’ultimo poliovirus selvaggio e anche l’ultimo poliovirus circolante derivato da vaccino a virus vivo attenuato (cVDPV), si dovrà continuare a mantenere elevate le coperture vaccinali verso la poliomielite, al fine di proteggere le future generazioni.

Proprio per ottenere elevati livelli anticorpali protettivi contro la polio, nel Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019 è stata prevista per gli adolescenti una quinta dose di vaccino antipoliomielite (vaccino combinato tetravalente: dTpa/IPV).

In generale, i potenziali benefici di un vaccino, quali promozione della salute e del benessere, protezione dalla malattia e dalle sue conseguenze fisiche, psicologiche e socioeconomiche, devono essere valutati rispetto al potenziale rischio di eventi avversi a quel vaccino. Un importante criterio relativo alla sicurezza, che le autorità regolatorie considerano, è proprio la valutazione rischio-beneficio di un determinato intervento vaccinale in una particolare popolazione. Anche nel caso del vaccino difterite-tetano-pertosse-polio i benefici della vaccinazione risultano essere nettamente superiori ai rischi conseguenti alla stessa malattia infettiva (Tab. 1 e 2).

Tabella 1 – Rischi correlati alle malattie infettive difterite-tetano-pertosse-polio

Tabella 2. Frequenza delle principali reazioni avverse ai vaccini tetano-pertosse-polio

In ogni caso, l’indicatore per eccellenza dei programmi di immunizzazione è il raggiungimento e mantenimento nel tempo degli alti livelli di coperture vaccinali che ci offrono l’opportunità di recepire valide informazioni circa gli eventuali interventi da implementare sul territorio per rendere sempre più efficace lo stesso intervento di prevenzione primaria.

Con l’entrata in vigore della legge sull’obbligo vaccinale per l’accesso a scuola, i livelli di coperture vaccinale inerenti alla quinta dose dTpa e IPV nei sedicenni sono aumentati sensibilmente rispetto agli anni precedenti, ma l’impatto della pandemia non ha permesso di migliorare tali obiettivi in questa specifica fascia di età.

Dalle ultime rilevazioni, la copertura media nazionale per questo richiamo è poco sopra il 60%, per cui bisogna sicuramente perfezionare le strategie vaccinali in modo da migliore questo dato, anche con il coinvolgimento attivo dei MMG/PLS invitandoli a offrire la vaccinazione in occasione dei bilanci di salute o durante ogni incontro con l’adolescente. La possibilità di accesso all’anagrafe vaccinale che è stata recentemente implementata potrà rappresentare un utile ausilio a questo scopo.