Raccomandazioni ed evidenze scientifiche a supporto del valore della vaccinazione DTPa-IPV in età prescolare
Dr. Vincenzo Gaudio, Dirigente Medico Igiene e Sanità pubblica ASP Cosenza, membro della SITI.
I richiami vaccinali per la protezione nei confronti di difterite, tetano, pertosse e poliomielite in età prescolare sono una misura preventiva necessaria se consideriamo alcuni fattori chiave.
La perdita negli anni della protezione immunitaria conferita dalle vaccinazioni e la riduzione dei booster naturali in un’epoca in cui l’estensiva applicazione dei programmi vaccinali ha azzerato o diminuito notevolmente la circolazione dei microrganismi target rendono necessario il mantenimento di alti livelli di protezione immunitaria nella popolazione pediatrica, escludendo la possibilità di reintrodurre malattie scomparse.
Per la maggior parte delle malattie, ottenere elevate coperture vaccinali permette infatti di contenere la circolazione del microrganismo responsabile e, conseguentemente, garantisce una protezione alla comunità, anche ai non vaccinati. L’impatto sulla salute della popolazione risulta dunque notevole in termini di contenimento dei danni della malattia o delle sue complicanze (morbosità, mortalità, ricorso a cure mediche, ospedalizzazioni) e di riduzione dei costi sia diretti che indiretti.
Negli ultimi anni si è registrato uno slittamento nell’età dei casi di pertosse verso fasce di età maggiori (adolescenti e giovani adulti) in alcuni paesi ad alto reddito che avevano sostituito i vaccini a cellule intere con quelli acellulari. Questo fenomeno può essere dovuto a una aumentata capacità di riconoscimento della malattia anche nelle forme meno tipiche dell’adulto. Sebbene altri fattori, come l’aumento della virulenza dei ceppi di pertosse, una migliore diagnosi dei casi grazie a test più sensibili e una migliore sorveglianza estesa a tutte le fasce di età possano avere un ruolo importante, l’aumento dei casi di pertosse sembra essere il risultato soprattutto della perdita di immunità nel tempo. Tuttavia, la pertosse rimane spesso non diagnosticata ed è probabile che il numero reale di casi in tutte le fasce d’età sia più elevato rispetto ai casi segnalati. Quindi particolare attenzione deve essere posta nei confronti del mantenimento di questa protezione in età pediatrica. Allo stesso modo, è fondamentale mantenere alti i livelli di copertura per difterite, tetano e polio.
Il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale PNPV 2017-2019 raccomanda fortemente la vaccinazione DTPa-IPV a 5-6 anni in corrispondenza dell’epoca d’ingresso nella scuola elementare per cui è il momento per il richiamo contro Difterite, Tetano, Pertosse, Polio in co-somministrazione con il vaccino MPRV con due soli iniezioni in sedi anatomiche diverse.
Difterite, tetano, pertosse e poliomielite sono malattie infettive vaccino-prevenibili per le quali sono disponibili diverse formulazioni per il richiamo in età prescolare: una formulazione pediatrica (DTPa-IPV) con concentrazioni antigeniche maggiori e una destinata agli adulti e adolescenti (dTpa-IPV) a dosaggio ridotto.
L’obiettivo del booster prescolare è di mantenere alti i livelli immunitari nella popolazione pediatrica fino all’adolescenza non solo per la pertosse ma anche verso la difterite, tetano e poliomielite al fine di ridurre il rischio di infezione conseguente la perdita negli anni dell’immunità e diminuire il rischio di infezione dei contatti familiari, non vaccinati o con ciclo vaccinale incompleto. Per garantire tale protezione, risulta importante e strategico effettuare una valutazione delle attuali raccomandazioni nazionali e internazionali basate su evidenze scientifiche e dei livelli di copertura vaccinale in età prescolare e in adolescenza.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda sei somministrazioni di vaccini combinati contenenti DTPa da 0 a 15 anni, di cui le prime quattro con concentrazioni antigeniche pediatriche. In particolare, per i nuovi nati è prevista una schedula con un ciclo di base di 3 dosi del vaccino DTPa, la prima dose da somministrare a 6 settimane di vita e le successive ad un intervallo di almeno 4 settimane di distanza l’una dall’altra. Il ciclo di vaccinazione primaria dovrebbe essere completato, se possibile, entro i sei mesi di vita del bambino. Al ciclo primario di vaccinazione seguono 3 dosi booster ad adeguata formulazione durante l’infanzia e l’adolescenza, arrivando così a 6 dosi totali. Per la prima dose di richiamo (4a dose, che corrisponde al nostro richiamo in età scolare), l’OMS raccomanda una formulazione DTPa a dosaggio pieno, pediatrico. Negli Stati Uniti, il Centro per il Controllo e la Prevenzione delle malattie (CDC) raccomanda una schedula 3+1 con vaccino DTPa da effettuare a 2, 4, 6 mesi di vita e a 15-18 mesi, seguita dal booster prescolare a 4-6 anni, sempre con vaccino a concentrazione pediatrica DTPa. Invece, il dosaggio ridotto con vaccino dTpa viene usato per le vaccinazioni di recupero nei bambini ≥ 7 anni (bambini non completamente immunizzati con la formulazione pediatrica – DTPa) e per il richiamo negli adolescenti a 11-12 anni come vaccinazione di routine.
In Europa la quasi totalità dei Paesi Europei nei propri calendari nazionali raccomanda come booster prescolare l’impiego di vaccini combinati a concentrazione pediatrica (D), indipendentemente dalla schedula primaria, 2+1 o 3+1.
In Italia, il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale PNPV 2017-2019 raccomanda tre dosi DTPa come vaccinazione primaria, con schedula ‘2+1’ (a 3, 5 e 11 mesi di vita del bambino). La quarta dose, in formulazione DTPa, ha la funzione di booster ed è da somministrare al 6° anno di età, la quinta dose (il secondo richiamo) viene eseguita con la formulazione dTpa fra gli 11 e i 18 anni di età. È possibile anche utilizzare dai 4 anni la formulazione tipo adulto (dTpa) a condizione che i genitori siano adeguatamente informati sull’importanza del richiamo in adolescenza e che siano garantite elevate coperture vaccinali in età adolescenziale. Alla luce di queste indicazioni e considerato che i livelli di copertura negli adolescenti non raggiungono gli obiettivi previsti dal PNPV (90%), la formulazione pediatrica è sicuramente da preferire al fine di proteggere in maniera più efficace i bambini sino al richiamo in adolescenza.
Studi di comparazione su sicurezza e immunogenicità condotti sui vaccini quadrivalenti DTPa-IPV/dTpa-IPV, hanno dimostrato che la frequenza delle reazioni avverse era la stessa nei due gruppi di studio, e i GMT degli anticorpi verso la difterite, 30 giorni dopo la dose booster, risultavano essere due volte maggiori nel gruppo che aveva ricevuto il vaccino a formulazione pediatrica DT rispetto ai bambini a cui era stato somministrato il dosaggio ridotto dT, con differenze statisticamente significative.
Dal 2013 è stato registrato un drastico calo delle coperture vaccinali pediatriche; l’introduzione della Legge 119 del 31 luglio del 2017, che ha reso obbligatorie queste vaccinazioni per i minori di età compresa fra 0 e 16 anni e per i minori stranieri non accompagnati (a partire dai nati nel 2001), ha contribuito al miglioramento delle CV.
Il PNPV 2017-2019 ha fra i suoi obiettivi il raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali CV≥ 95% per la prima dose booster del vaccino DTPa-IPV nei bambini di 5-6 anni e il raggiungimento e mantenimento di CV≥ 90% per la vaccinazione dTpa-IPV (5a dose, secondo richiamo) negli adolescenti (11-18 anni), con obiettivi crescenti di CV entro i primi 3 anni di applicazione del piano stesso (≥ 60% nel 2017, ≥ 75% nel 2018 e ≥ 90% nel 2019).
Nonostante ci sia stato un recupero in età pediatrica, i dati di copertura nell’adolescente sono ben lontani dagli obiettivi preposti dal PNPV. Al fine di garantire un’opportuna protezione nella fascia di popolazione pediatrica e dei contatti, l’utilizzo del booster prescolare in formulazione pediatrica può rafforzare ulteriormente l’effetto della memoria del sistema immunitario, mantenendo titoli protettivi sino al richiamo in adolescenza in totale sicurezza. Tale raccomandazione non solo è riportata nel Piano Nazionale, ma anche dalle società scientifiche SIF, SITI, SIP, FIMMG e FIMP e l’Istituto Superiore di Sanità in un documento congiunto “I vaccini e le vaccinazioni”. Il richiamo prescolare pertanto offre l’ultima occasione di ricevere la quarta dose di vaccino a dosaggio pieno, quindi la somministrazione di vaccini tetravalenti DTPa-IPV in età prescolare può essere un’ottima opportunità per garantire una protezione duratura nel tempo verso le quattro malattie infettive.
«Il Covid-19 non deve fermare le vaccinazioni dei bambini», hanno detto i pediatri fin da subito, nel momento in cui la pandemia ha colpito l’Italia. Monito che risulta tuttora valido, per almeno tre ragioni: l’incremento dei contagi, la riapertura delle scuole e le stagioni autunno/inverno, in cui è massima la circolazione dei virus a trasmissione respiratoria.
La necessità di rispettare il calendario delle vaccinazioni pediatriche era già stata richiamata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. «Per tutte le vaccinazioni esiste un lasso di tempo in cui è possibile effettuarle e pochi mesi di ritardo non fanno la differenza, rassicura Alberto Villani, direttore del reparto di pediatria e malattie infettive dell’Ospedale Bambin Gesù di Roma e presidente della Società Italiana di Pediatria. L’importante è che il calendario vaccinale venga rispettato nella sostanza. Motivo per cui questo è il momento in cui occorre recuperare gli eventuali ritardi accumulati».
Bibliografia:
- PIANO NAZIONALE PREVENZIONE VACCINALE 2017-2019 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_ pubblicazioni_2571_allegato.pdf
- https://immunizationdata.who.int/
- https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Recommended immunization schedule for children and adolescents aged 18 years or younger, United States, 2018. Ultimo aggiornamento: Febbraio 2018. Disponibile online: https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/child-adolescent.html#f12
- SIF, SITI, SIP, FIMMG, FIMP. I vaccini e le vaccinazioni. Raccomandazioni vaccinali. Disponibile online: https://www.fimp.pro/images/vaccini.pdf
