La profilassi antitetanica post-esposizione
Dr. Vincenzo Natale
Direttore U.O. di Medicina d’Urgenza | Azienda Sanitaria Provinciale Vibo Valentia
Il tetano (dal greco τέτανος, tétanos, “tensione, rigidezza delle membra”, derivato di un tema affine a τείνω, téinō, “tendere”) è una malattia infettiva non contagiosa provocata dalla tossina prodotta da un batterio, il Clostridium tetani. Si presenta come una paralisi spastica che inizia da viso e collo, per poi procedere in torace e addome, ed alla fine diffondersi anche agli arti. L’infezione è innescata dalla contaminazione di tagli o ferite da parte delle spore di Clostridium tetani che nella profondità dei tessuti, a causa della anaerobiosi, trova l’ambiente adatto per la crescita e la produzione di tossina. Venne descritto per la prima volta da Ippocrate di Coo: già ai suoi tempi era molto conosciuta come “il flagello delle partorienti”. A lungo i medici hanno ritenuto che il tetano fosse una malattia di natura neurologica e solamente nel 1884, due ricercatori patologi italiani, Antonio Carle e Giorgio Rattone, operanti presso l’Università di Torino, scoprirono l’origine infettiva della malattia, provocando il tetano in alcuni conigli cui furono inoculate sostanze prese dalle pustole di un uomo morto per tetano. Poco dopo, in Germania, il medico Arthur Nicolaier scoprì il batterio – con la struttura di un bacillo allungato – caratterizzato dalla presenza di una spora alla sua estremità che gli fa assumere una forma a clava, a cui deve il nome clostridium. Nel 1889, sia Shibasaburo Kitasato a Berlino sia Guido Tizzoni e Giuseppina Cattani a Bologna idearono una procedura che consentì di realizzare colture pure di un batterio con spore. Nel 1890 gli stessi Tizzoni e Cattani, contemporaneamente a Knut Faber in Danimarca, scoprirono la tossina proteica tetanica. Agli inizi degli anni venti del Novecento, Gaston Ramon, all’Istituto Pasteur di Garches, mescolando la tossina con formaldeide, ottenne un derivato non pericoloso ma in grado di attivare il sistema immunitario; questo fu il passo decisivo per l’utilizzo di un vaccino utilizzante il tossoide tetanico.
Il tetano è una malattia neurologica grave, caratterizzata da spasmi e contrazioni muscolari diffuse e dolorose che possono compromettere anche la capacità respiratoria e, quindi, mettere in pericolo la vita. Nel punto di ingresso il batterio si moltiplica e rilascia una potente sostanza tossica per il sistema nervoso (neurotossina) che provoca la paralisi spastica della muscolatura. Non si tratta di una malattia contagiosa, non può trasmettersi da persona a persona.
A causa della gravità, anche in caso di cure adeguate, la mortalità tra i casi è elevata, fino al 50% negli adulti e oltre l’80% nei neonati. Il completo recupero da una infezione tetanica richiede la crescita di nuove terminazioni nervose che avviene in tempi lunghi (molti mesi). Le complicazioni dell’infezione da tetano possono essere la rottura delle ossa a causa della violenza degli spasmi muscolari, l’embolia polmonare a causa della migrazione di un eventuale trombo all’arteria polmonare, il blocco respiratorio. L’infezione tetanica richiede un ricovero in terapia intensiva, anche per un lungo periodo.
L’unica forma di prevenzione è la vaccinazione antitetanica. Gli anticorpi prodotti a seguito della vaccinazione sono, infatti, capaci di neutralizzare la tossina in circolo, prima che raggiunga le terminazioni nervose.
Il calendario vaccinale vigente in Italia prevede la somministrazione di tre dosi di vaccino antitetanico entro il primo anno di vita attraverso l’esavalente, con dosi di richiamo eseguite a 5-6 anni, in adolescenza 12-18 anni mediante una formulazione quadrivalente e poi ogni dieci anni con un vaccino trivalente (dTpa). La malattia non conferisce una immunità permanente, quindi anche le persone che hanno avuto il tetano devono attenersi al calendario vaccinale. Poiché non si tratta di una malattia contagiosa, tutti i non vaccinati o i soggetti che non si sono sottoposti ai richiami sono a rischio di tetano, indipendentemente dalle coperture.
I vaccini combinati difto-tetano-pertosse sono la scelta più appropriata per l’antitetanica post-esposizione e rispondono alle esigenze di sanità pubblica in quanto risolvono il problema della carenza antitetanica, rappresentano un’opportunità di protezione del neonato dalla pertosse ed evitano che la difterite possa tornare nel nostro Paese.
Oltre alle indicazioni riportate nel PNPV 2017-2019, il 3 Luglio del 2018 è stata emanata dal Ministero della Salute una circolare sulle indicazioni in merito alla vaccinazione antitetanica, in cui si evidenzia che la vaccinazione anti-tetanica è necessaria per il completamento della profilassi a seguito di morsi e ferite lacere o puntorie, ustioni o ulcere profonde, ed è obbligatoria per alcune categorie di lavoratori. Inoltre si si raccomanda di informare i Medici di Medicina Generale, i Pediatri di Libera Scelta, i Servizi Vaccinali e i Pronto Soccorso che il ciclo di base e gli eventuali richiami, anche in caso di evento traumatico richiedente profilassi per il tetano, possono essere effettuati, come previsto dalle schede tecniche e da altri documenti di indirizzo nazionali, anche impiegando vaccini multi-componenti contenenti la componente anti-tetanica, nelle varie combinazioni disponibili (ad esempio, con la componente difterica e quella pertussica), a seconda dell’età del soggetto e dello stato immunitario nei confronti delle altre malattie prevenibili con vaccinazione.
Le formulazioni combinate sono preferibili al vaccino monocomponente anti-tetano poiché il Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017-2019 riporta l’importanza, nei soggetti adulti, del richiamo dTpa ogni 10 anni, al fine di conferire una protezione anche nei confronti della difterite e della pertosse. Pertanto, qualunque accesso al SSN – si tratti di Servizi Vaccinali, Pronto Soccorso, Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta – che comporti la necessità di una profilassi anti-tetanica, pre- o post-esposizione, deve essere considerato una opportunità per offrire o promuovere il vaccino combinato.
Questi vaccini combinati possono essere somministrati in sicurezza anche in soggetti in cui lo stato vaccinale sia sconosciuto e nel caso sia stata somministrata una dose recente di vaccino antitetano, questa non costituisce una controindicazione al richiamo con dTpa, raccomandato ogni 10 anni, o alla somministrazione del vaccino nel corso della 28a settimana nelle donne in gravidanza, o ad ogni esigenza di vaccinazione o richiamo nei confronti di pertosse o difterite.
Anche il Board del Calendario per la vita 2019 sottolinea che “in tutte le occasioni in cui deve essere effettuato un richiamo, il vaccino di scelta è dTpa o dTpa-IPV ed auspica che il vaccino monovalente antitetano sia ritirato dal commercio, in quanto non esiste nessuna situazione in cui ne sia raccomandato l’utilizzo; di fatto si raccomanda che ogni richiamo anti-tetanico sia occasione anche di richiamo contro difterite e pertosse”.
Prima di procedere alla profilassi vaccinale, è necessario valutare la ferita. Le ferite possono essere pulite o contaminate/sporche, superficiali o profonde e penetranti. Le ferite sporche, rispetto a quelle pulite, hanno un rischio aumentato per il tetano. Le ferite sono da considerarsi sporche se sono contaminate da sporcizia, terra, polvere, feci o saliva (ad esempio, morsi di animale o uomo). Anche le ferite penetranti o punture possono comportare un elevato rischio per il tetano. Infine, le lesioni con tessuto devitalizzato (ad esempio ferite necrotiche) o da congelamento o da schiacciamento, le fratture esposte e le ustioni sono situazioni favorevoli alla proliferazione di Clostridium tetani. Tutte le ferite devono essere pulite rimuovendo sporcizia, corpi estranei e materiale necrotico prima di essere disinfettate. Oltre alle caratteristiche delle ferite, l’esigenza dell’effettuazione della profilassi è dettata dallo stato immunitario del paziente nei confronti del tetano. Si ricorda, al riguardo, che un pregresso tetano non conferisce protezione nei confronti di successive infezioni in quanto l’immunità a seguito di malattia naturale non è permanente.
Tale vaccinazione, intesa come profilassi antitetanica post- esposizione, è gratuita presso le strutture del SSN, come previsto dal DPCM del 2017 sui nuovi LEA ed è fortemente raccomandato registrare la somministrazione negli archivi vaccinali informatizzati delle ASL.
La profilassi deve essere somministrata possibilmente entro le 72 ore dal possibile contagio. Qualora il protocollo preveda la contemporanea somministrazione delle immunoglobuline, la vaccinazione deve essere effettuata in un diverso sito di inoculo.
L’emergenza Covid-19 ci ha insegnato ad unire le forze, incrementare le risorse e ad introdurre nuovi setting vaccinali (ospedalieri, HUB, camper, punti vaccinali). Nel caso specifico della profilassi antitetanica post esposizione, sicuramente un’ottima sinergia con i dipartimenti di prevenzione con la possibilità in loco di verificare lo stato vaccinale del soggetto e la disponibilità delle dosi di vaccino al livello del pronto soccorso permetterebbero una gestione ideale dell’attività preventiva in tempi rapidi.
Bibliografia:
