La sorveglianza delle malattie batteriche invasive in Italia
Sandro Giuffrida
Le malattie batteriche invasive (meningiti, batteriemie, polmoniti batteriemiche e altri quadri clinici con isolamento di batteri da siti normalmente sterili) rappresentano un’importante causa di malattia, determinando gravi complicanze.
Dal punto di vista clinico, queste malattie presentano una sintomatologia scarsamente specifica. L’accertamento della loro eziologia è quindi di estrema importanza, non solo ai fini terapeutici, ma anche per aspetti relativi alla prevenzione quali eventuale profilassi dei contatti, strategie vaccinali.
La sorveglianza delle malattie batteriche invasive da Neisseria meningitidis (meningococco), Streptococcus pneumoniae (pneumococco) e Haemophilus influenzae (emofilo) è stata attivata nel 2007, estendendo il monitoraggio delle meningiti alle altre patologie invasive. Il sistema prevede la raccolta dei dati relativi ai casi di malattia, il cui agente etiologico è identificatomediante metodiche microbiologiche o molecolari.
La sorveglianza delle infezioni causate da questi patogeni e la loro distribuzione per sierotipi/sierogruppi è essenziale per:
– valutare l’andamento epidemiologico;
– guidare interventi di sanità pubblica;
– valutare l’impatto delle strategie vaccinali.
La Circolare del 9 maggio 2017 del Ministero della Salute “Prevenzione e controllo delle malattie batteriche invasive prevenibili da vaccinazione” definisce le procedure standard per la sorveglianza e il controllo delle MIB sulla base dei recenti cambiamenti epidemiologici e sul progressivo utilizzo di nuovi vaccini.
Gli obiettivi del sistema di sorveglianza delle malattie batteriche invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo e delle meningiti batteriche sono: 1. monitorare l’andamento temporale e geografico dei casi; 2. descrivere la frequenza dei casi per agente patogeno, regione e fascia di età; 3. descrivere la distribuzione dei sierogruppi/sierotipi circolanti; 4. stimare la quota di queste infezioni invasive prevenibili da vaccino; 5. valutare i casi di fallimento vaccinale.
Come è noto, sono ad oggi disponibili vaccini per la prevenzione delle infezioni da emofilo di tipo b (Hib), da meningococco di sierogruppo A, B, C, Y, W e da pneumococco (da 10, 13 o 23 sierotipi a seconda delle diverse composizioni vaccinali). La caratterizzazione microbiologica prevede anche la valutazione della sensibilità agli antibiotici, importante per rilevare la circolazione di ceppi resistenti agli antibiotici utilizzati in terapia e in chemioprofilassi. Infine, la tipizzazione molecolare dei ceppi consente di evidenziare cloni emergenti e particolarmente virulenti e di ricostruire la catena di trasmissione in caso di focolai epidemici (“outbreak”).
Dati aggiornati sull’epidemiologia delle Malattie Batteriche Invasive da Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae sono pubblicati periodicamente sul sito dell’ISS.
Si osservano importanti differenze di incidenza tra le Regioni, verosimilmente attribuibili a fenomeni di sotto-notifica e di sotto-diagnosi in alcune aree del Paese.
Le incidenze più elevate in alcune Regioni rispetto ad altre sono probabilmente da attribuirsi alla presenza di sistemi di sorveglianza e diagnosi più efficienti e/o ad una maggiore attitudine alla notifica. Al fine di ridurre la sotto-diagnosi, è importante eseguire più di un metodo diagnostico, includendo anche metodi molecolari o altri test rapidi da applicare direttamente sui campioni clinici, per una corretta diagnosi eziologica, prima della somministrazione degli antibiotici.
Il sistema di sorveglianza rappresenta anche un’opportunità per potenziare le capacità diagnostiche dei laboratori di microbiologia e armonizzare le procedure da adottare, supportando i centri di riferimento Regionali, ove presenti, con materiali e protocolli standardizzati.
In alcune Regioni, infatti, sono state rilevate discordanze tra i casi notificati e quelli registrati attraverso altre fonti dati (per esempio SDO).
La conferma di laboratorio, in considerazione della definizione di caso per ciascun patogeno, insieme alla caratterizzazione microbiologica dei patogeni sotto sorveglianza, è necessaria al fine di ottenere dati affidabili e confrontabili tra le Regioni italiane e un’armonizzazione dei dati di sorveglianza tra i diversi Stati Membri Europei.
Presso l’Istituto Superiore di Sanità si svolge il Coordinamento Nazionale delle attività di sorveglianza delle malattie batteriche invasive da N. meningitidis, S. pneumoniae e H. influenzae e delle meningiti batteriche. In tale sede sono collocati i Laboratori di Riferimento Nazionali per il supporto alla diagnosi e alle caratterizzazioni più avanzate per meningococco, pneumococco ed emofilo e la raccolta nazionale dei dati clinici e microbiologici. Come raccomandato anche dalla Circolare del 9 maggio 2017, sarebbe auspicabile l’individuazione a livello regionale di almeno un laboratorio di riferimento, dove sia possibile effettuare la diagnosi eziologica del caso o una sua conferma, ed eventualmente successive caratterizzazioni (es. determinazione del sierogruppo o sierotipo).
In mancanza di un laboratorio di riferimento Regionale, l’ISS può supportare i laboratori periferici che ne facciano richiesta nella diagnosi del caso di malattia batterica invasiva. Inoltre, l’ISS si rende disponibile ad effettuare le tipizzazioni dei ceppi isolati. Il laboratorio nazionale di riferimento dell’ISS invierà la risposta relativa all’informazione diagnostica e/o di tipizzazione del sierotipo/sierogruppo al referente che ha inviato il campione sia tramite le vie brevi, ove necessario, sia tramite posta certificata.
Il flusso informativo del sistema di sorveglianza è riportato in Figura 1. Il protocollo della sorveglianza, aggiornato nel 2018 e disponibile online, fornisce maggiori dettagli sul sistema di sorveglianza e sulle definizioni di caso adottate. Periodicamente vengono integrati nella piattaforma MaBI eventuali dati non inseriti direttamente in piattaforma, attraverso un processo di consolidamento del dato con il supporto delle Regioni/Province Autonome.
Sono inclusi nella sorveglianza tutti i casi diagnosticati in Italia, in persone presenti sul territorio nazionale indipendentemente dalla loro nazionalità, residenza o domicilio. Ogni caso di malattia batterica invasiva (secondo le definizioni di caso sopraelencate) viene segnalato dal sanitario che pone diagnosi (medico, microbiologo o direzione sanitaria, secondo l’organizzazione locale) tramite una specifica scheda di segnalazione al Servizio di Igiene Pubblica competente entro 12 ore. È disponibile un modello cartaceo che può essere utilizzato per la segnalazione al Servizio di Igiene Pubblica competente, che include tutte le informazioni (incluse quelle aggiuntive relative allo stato vaccinale, agli eventuali contatti dei casi di malattia meningococcica e all’esito dell’infezione) che sono necessarie alla ASL per l’inserimento del caso nella piattaforma informatizzata. La ASL competente verifica la completezza dei dati ed effettua la registrazione del caso sulla piattaforma informatizzata delle Malattie Batteriche Invasive (MaBI, http://www.iss.it/mabi/) integrando le eventuali informazioni mancanti. L’accesso è protetto da password e consentito secondo una logica “gerarchica” (la ASL vede i propri dati, la Regione vede i dati di tutte le sue ASL, ISS e Ministero vedono i dati di tutte le Regioni). Le richieste di accesso alla piattaforma MaBI vanno indirizzate a malbattinvasive@iss.it. Eventuali informazioni disponibili successivamente all’inserimento on-line della scheda verranno registrate sullo stesso record aggiornando la scheda già inserita.
Fig. 1) Flusso informativo del sistema di sorveglianza delle malattie invasive da meningococci, pneumococco, omofilo e delle meningiti batteriche
Allo stesso tempo, il sanitario/la struttura che ha osservato e notificato il caso provvederà alla raccolta e all’invio del ceppo isolato e/o del campione clinico in caso di esame colturale negativo per la conferma di laboratorio presso un Laboratorio di riferimento Regionale (laddove presente) e/o al Laboratorio di riferimento Nazionale presso l’ISS. I dati relativi alla caratterizzazione microbiologica del ceppo verranno inseriti nella piattaforma MaBI dalla ASL competente (in caso la caratterizzazione avvenga in un Laboratorio di riferimento Regionale/Inter-regionale) o dal Laboratorio di riferimento Nazionale, eventualmente integrando le informazioni relative al caso già inserite. I risultati del sierotipo/sierogruppo di meningococco. pneumococco ed emofilo saranno quindi consultabili da parte degli enti autorizzati per quella segnalazione (ASL, Regioni, ISS), nel sito web della piattaforma MaBI. Le ASL e le Regioni potranno scaricare le notifiche di loro competenza e consultare i risultati delle caratterizzazioni microbiologiche sugli isolati inviati presso il laboratorio di riferimento nazionale presso l’ISS.
In particolare la diagnosi della malattia invasiva meningococcica, è solitamente determinata a seguito dell’isolamento di N. meningitidis in un sito solitamente sterile. Tuttavia, la sensibilità della cultura batterica può essere bassa, in particolare se il prelievo viene eseguito dopo l’inizio della terapia antibiotica.
Il prelievo dovrebbe essere effettuato prima dell’inizio della terapia antibiotica, dal momento che può essere sufficiente anche una sola somministrazione per abbassare la carica batterica e dare un risultato negativo della coltura. Si stima che l’antibioticoterapia riduca del 10% circa la probabilità di isolamento del patogeno.
La Real-time polymerase chain reaction (rt-PCR) rileva il DNA dei meningococchi nel sangue, nel liquido cerebrospinale o in campioni clinici da altri loci. Nonostante la coltura rimanga il criterio standard per la diagnosi della malattia meningococci negli USA, la PCR è utile per rilevare N. meningitidis nei campioni clinici in cui il microorganismo non è stato rilevato con metodi culturali, come può succedere nel caso il paziente sia già in trattamento antibiotico prima dell’esecuzione del prelievo per coltura.
Guiducci et al hanno dimostrato che la rt-PCR è significativamente più sensibile (almeno 3 volte tanto) rispetto alla coltura nel confermare in laboratorio la presenza di IMD. In pazienti con sepsi, la rt-PCR può predire la fatalità visto che il riscontro di un’alta carica batterica con rt-PCR sembra strettamente associato con i casi più gravi ed esiti fatali. In questo studio è stato inoltre visto che le tecniche molecolari come la rt-PCR possono portare ad un aumento della proporzione dei casi di IMD diagnosticati e sierotipizzati.
In conclusione si sottolinea l’importanza di continuare a promuovere la diagnosi eziologica e l’identificazione del sierogruppo capsulare in quanto di fondamentale importanza per ottenere la stima dei casi prevenibili da vaccinazione e per le conseguenti implicazioni di sanità pubblica.
Bibliografia e sitografia:
