La vaccinazione dTpa in gravidanza

Dott.ssa Antonella Giordano
Centro Vaccinazioni – ASP Vibo Valentia

La pertosse è una malattia respiratoria umana sostenuta dalla Bordetella pertussis, un coccobacillo Gram-negativo che infetta le cellule epiteliali ciliate del tratto respiratorio umano. La malattia è altamente infettiva, trasmessa attraverso le goccioline di Flügge, colpisce tutti i gruppi di età, in particolare quella infantile, rappresentando una delle cause di morte più rilevanti entro 1 anno di vita. La gravità della sintomatologia è inversamente proporzionale all’età del paziente, i primi mesi di vita rappresentano il periodo di maggiore rischio per i neonati senza protezione. Nei bambini molto piccoli le complicanze polmonari presenti nel 10% dei casi possono essere fatali, così come la compromissione della corteccia cerebrale, encefalite associata a morte o esiti permanenti. Più del 50% dei neonati di età inferiore a 12 mesi affetti da pertosse necessita del ricovero. La pertosse contratta da un adulto può essere trasmessa ai neonati non ancora sottoposti a vaccinazione, bambini al di sotto dei tre mesi che sono a più alto rischio di morbilità e mortalità per questa malattia; sono infatti maggiori i rischi di sviluppare l’infezione e le complicanze serie a carico delle vie respiratorie e del sistema cerebrale, ognuna delle quali può essere fatale. Vaccinare i neonati alla nascita non è da considerare una opzione applicabile e valida poiché il sistema immune alla nascita, e per almeno fino a 2 mesi dopo, non è in grado di produrre anticorpi.

L’incidenza della pertosse è crescente tra adolescenti e adulti, diventati serbatoio di trasmissione per neonati non immunizzati, a rischio di complicanze e morte. In Italia, le prove suggeriscono una circolazione prolungata negli adulti e un’incidenza significativa in bambini: la pertosse contratta nei primi mesi di vita può essere molto grave o persino mortale. I casi di pertosse neonatale sono in aumento e la madre è spesso la fonte di contagio.

Le strategie per proteggere i neonati e ridurre il rischio di pertosse nel primo anno di vita sono rappresentate da: 1. immunizzazione passiva del neonato con vaccino somministrato durante la gravidanza o in allattamento; 2. strategia “Cocoon” come strategia complementare in famiglia.

Dato l’aumento del numero dei casi specifici, il vaccino per pertosse (dTpa), somministrato alla madre, deve essere considerato la migliore strategia per proteggere i nati nei primi mesi di vita dalla infezione da Bordetella Pertussis e dalle correlate possibili complicanze, talora serie e talora letali, che colpiscono il nascituro non ancora vaccinato-non ancora vaccinabile.

Le raccomandazioni prevedono che tutte le donne in gravidanza ricevano il vaccino durante il terzo trimestre; il momento migliore per la vaccinazione dTpa è dalla 27^ alla 36^ settimana di gestazione, idealmente intorno alla 28^ settimana, sia per evitare che la madre contragga la pertosse, che per produrre le IgG che aiuteranno il neonato subito dopo il parto. In ogni caso, il vaccino è comunque somministrabile anche prima della 27^ settimana e fino a fine gravidanza. La scelta del periodo è basata sul presupposto che la concentrazione degli anticorpi specifici inizia ad aumentare circa 2 settimane dopo l’immunizzazione materna, così la quota di IgG specifiche, che attraversano la placenta e che saranno presenti alla nascita dei nati, è ottimale.

Ciò consente di proteggere il neonato fino all’epoca di somministrazione del vaccino esavalente. È sufficiente un’unica somministrazione di vaccino anti-difterite-tetano-pertosse acellulare in formulazione adulti. Il vaccino si è dimostrato sicuro sia per la donna in gravidanza, sia per il feto.

Si raccomanda la somministrazione del vaccino dTpa ad ogni gravidanza, indipendentemente dall’anamnesi vaccinale antecedente alla stessa, e dall’intervallo tra le gravidanze.

L’immunità passiva è la prima forma di immunità che un neonato acquisisce, prima e appena dopo la nascita.

Il sistema immunitario della mamma, durante la gravidanza, produce anticorpi e questi, attraverso la placenta, raggiungono il feto. Questi anticorpi sono le immunoglobuline G (IgG) e sono gli unici che passano attraverso la placenta consentendo il trasferimento dello stato immune dalla madre al feto.

Le IgG materne sono temporanee e scompaiono gradualmente entro 6-8 mesi dalla nascita. Il feto comincia a produrre altri tipi di anticorpi propri (IgM ed IgA) dal 5° mese di gestazione ed è solo dopo 3-4 mesi di vita, quando il livello delle IgG materne cala, che il neonato comincia a produrre le proprie IgG.

A sei mesi, quando gli anticorpi materni non sono più presenti, un bambino sano sarà in grado di produrre IgG proprie a livelli normali. Bassi livelli di IgG sono trasferiti dalla madre al feto a partire dall’inizio del secondo trimestre di gravidanza (tra la 13^ e la 27^ settimana), e raggiungono il loro picco massimo nel terzo trimestre. Le madri possono essere vaccinate in gravidanza così da permettere la produzione di IgG e favorire il trasporto tramite la placenta al feto proteggendo il bambino subito dopo la nascita. Il trasporto transplancentare di IgG è maggiormente efficace al terzo trimestre ed il picco di riposta nella madre si ha dopo due settimane dalla vaccinazione.

Caratteristiche dei vaccini per pertosse: i vaccini contro la pertosse attualmente in uso in gran parte dei Paesi Occidentali, inclusa l’Italia sono “acellulari” essendo costituiti da antigeni purificati e non da estrazioni di “cellule intere” di B.pertussis. I vaccini acellulari contro la pertosse sono in grado di evocare la produzione di anticorpi circolanti (IgG) diretti sia verso la tossina pertussica che verso componenti strutturali del batterio (pertactina, emoagglutinina filamentosa, fimbrie). Fin dal loro sviluppo nei primi anni ’90, i vaccini contro la pertosse sono stati combinati con quelli difterici e tetanici. Il razionale di tale associazione risiede nella necessità, per tutte e 3 le vaccinazioni, di richiami periodici da effettuare nel corso della vita. I vaccini disponibili per il richiamo contro la pertosse nell’adulto sono i trivalenti difterite-tetano-pertosse acellulare con contenuto antigenico ridotto (dTpa), e i vaccini quadrivalenti che, in aggiunta, includono anche la componente poliomielite inattivata (dTpa-IPV). Tutti i vaccini dTpa devono essere conservati in frigorifero alla temperatura di 2-8 °C evitando il congelamento, che li rende inattivi. La somministrazione del vaccino (0.5 ml) nell’adulto avviene per via intramuscolare solitamente nel muscolo deltoide. L’immunogenicità, l’efficacia clinica, l’efficacia di campo (“effectiveness”) dei vaccini dTpa sono state ampiamente studiate in molti Paesi del mondo, tanto da essere raccomandati in tutti i calendari vaccinali dei Paesi Occidentali. Le esperienze più rilevanti in termini numerici sulla vaccinazione dTpa in gravidanza sono quelle derivate dagli USA, Argentina e Regno Unito, condotte con vaccini a 3 o 5 componenti contro la pertosse.

Negli Stati Uniti è stato condotto uno studio caso-controllo per valutare l’impatto del programma vaccinale dTpa in gravidanza nel prevenire la pertosse nel neonato. Nel 2011 l’ACIP del CDC raccomandò la vaccinazione dTpa nelle donne in gravidanza, questo ha permesso di condurre uno studio retrospettivo caso-controllo considerando i nati tra Gennaio 2011 – Dicembre 2014 con l’obiettivo di determinare sia la vaccine effectiveness (VE) in termini di riduzione dei casi di pertosse che le ospedalizzazioni evitate. L’implementazione del programma vaccinale dTpa in gravidanza ha permesso una prevenzione del 78% della pertosse neonatale ed una riduzione del 90% delle ospedalizzazioni nei nati da mamme vaccinate al 3^ trimestre.

Un ulteriore studio in Inghilterra ha valutato l’effectiveness del programma vaccinale nazionale dTpa in gravidanza che è risultata del 91% nella prevenzione della pertosse neonatale; l’efficacia nella riduzione dei decessi del neonato è stata del 95%. L’effectiveness è stata valutata anche in base al vaccino dTpa utilizzato, che in particolare si è rivelata del 87% nel caso di utilizzo di un vaccino a 5aP (pertosse a 5 componenti) e del 78% per il 3aP (pertosse a 3 componenti).

Le evidenze sulla sicurezza ed efficacia della vaccinazione con dTpa in gravidanza sono consolidate. Cosa manca affinché questa vaccinazione venga implementata in Italia in modo efficace?

In Italia, è necessario colmare il divario tra ciò che è raccomandato dal PNPV e le vaccinazioni effettivamente offerte dal sistema sanitario pubblico.

Per raggiungere un buon livello di copertura vaccinale:

• Adeguata educazione dei professionisti sanitari che somministrano i vaccini;

• Adeguate competenze comunicazionali di tutti operatori sanitari che hanno contatti con le donne.

La vaccinazione materna per pertosse, al pari della vaccinazione anti-influenzale, rappresenta un intervento di prevenzione ad alto impatto sulla salute della donna in gravidanza e del neonato.

Quando si raccomanda la vaccinazione in gravidanza, è importante ricordare che la donna si affida al medico e all’ostetrica, e che l’obiettivo principale è la salute del nascituro. Le strategie di comunicazione per le donne in gravidanza dovrebbero concentrarsi sul far comprendere rischi/benefici della vaccinazione rispetto alla malattia, e di come la vaccinazione protegga il neonato. Tale informazione è un fattore determinante perché la gestante decida con consapevolezza di vaccinarsi. Le vaccinazioni devono diventare routine della cura prenatale, e si deve eliminare la confusione concettuale sulle vaccinazioni sia nelle donne, che nella comunità e negli operatori sanitari che dovrebbero per primi vaccinarsi. Le raccomandazioni fornite dagli operatori sanitari sono il fattore più significativo per la decisione di vaccinarsi da parte delle donne (studi dimostrano che la compliance delle donne aumenta da 5 a 50 volte). È, quindi, importante essere consapevoli e aggiornati sulle raccomandazioni correnti, e andrebbe acquisita la modalità corretta per una comunicazione semplice, accessibile e quindi efficace.

Il PNPV 2017-2019 include il vaccino dTpa e quello anti-influenzale tra le vaccinazioni raccomandate in gravidanza. Come ribadito nella Circolare del Ministero della Salute, tutte le vaccinazioni incluse nel Calendario Nazionale sono state inserite tra i nuovi LEA. I medici di medicina generale devono quindi offrire gratuitamente e attivamente tutte le vaccinazioni previste nel PNPV. Da un punto di vista organizzativo non è possibile prevedere un’unica modalità operativa che garantisca di intercettare la gestante nel periodo adeguato per proporre la vaccinazione. Dovranno essere quindi identificate a livello territoriale le modalità più opportune per fare in modo che le gestanti ricevano un’adeguata informazione, a livello ambulatoriale e dei corsi di accompagnamento alla nascita – CAN- e possano consapevolmente aderire alle vaccinazioni proposte. Il ginecologo e l’ostetrica devono comunque farsi parte attiva, insieme alla Sanità Pubblica e ad altre figure di riferimento per la gestante come i pediatri e i medici di medicina generale, per allestire un percorso volto all’offerta vaccinale in gravidanza.

Nella nostra esperienza è risultato cruciale condividere tali evidenze scientifiche con il personale dei Consultori Familiari e del Punto Nascita, i PLS ed i MMG, al fine di promuovere messaggi coerenti tra tutti i sanitari che hanno ed avranno in carico la coppia. Inoltre da anni applichiamo la strategia di partecipare personalmente ai CAN: il coinvolgimento empatico che si realizza in tale circostanza tra futuri genitori ed il personale sanitario favorisce la realizzazione di un efficace counselling alle gestanti ed ai loro partners, sulle vaccinazioni in gravidanza e le successive vaccinazioni pediatriche. Inizia così un percorso di “fidelizzazione” che dalla gravidanza continuerà con le vaccinazioni pediatriche della prima infanzia, coinvolgendo “naturalmente” il MMG ed il PLS a cui i futuri e neo-genitori si affideranno: in questa fase, gestire con rapporto personale dubbi e pregiudizi sulle vaccinazioni si è rivelato uno strumento utile per prevenire il fenomeno dell’esitazione vaccinale.

E’ fondamentale inoltre che tutti gli operatori sanitari siano essi stessi vaccinati, sia per ridurre il rischio di trasmissione alla gestante, sia come attivi promotori delle politiche sanitarie sulle vaccinazioni.

Bibliografia:

• PNPV 2017-2019

• Calendario per la vita 2019

• Ministero della Salute: vaccinazioni raccomandate per le donne in età fertile e in gravidanza – Aggiornamento novembre 2019

• ECDC: Pertussis – Annual Epidemiological Report for 2017

• Impact of the US Maternal Tetanus, Diphtheria, and Acellular Pertussis Vaccination Program on Preventing Pertussis in Infants <2 Months of Age: A Case-Control Evaluation

• Sustained Effectiveness of the Maternal Pertussis Immunization Program in England 3 Years Following Introduction

• Position Paper Pertosse SIGO\