La Vaccinazione DTP negli adulti

Dott.ssa Antonella Crea
Dirigente Medico – Medicina Preventiva – ATS MILANO Santi Paolo e Carlo

L’attenzione sempre maggiore allo studio delle azioni e interazioni dei determinanti di salute è estremamente importante per chiarire la loro influenza sulla salute individuale e il livello e la promozione della salute della popolazione.
In questo contesto le vaccinazioni in età adulta hanno grande rilevanza e si stanno attivamente promuovendo negli ultimi anni, considerato che Il burden delle malattie prevenibili da vaccino è ancora molto alto soprattutto in tale fascia di età.
L’aumento dell’età significa maggiore suscettibilità a malattie infettive, problemi di salute e un incremento della comorbidità, considerato che a causa dell’immunosenescenza gli adulti e ancor più gli anziani sono meno protetti nei confronti dei patogeni, i titoli anticorpali dopo le vaccinazioni sono minori e l’immunità ha minore durata.
L’attenzione sui vaccini disponibili e raccomandati per gli over 65 si focalizza in Europa nel 2016: “Le vaccinazioni rappresentano uno strumento fondamentale di prevenzione per ridurre le malattie e allungare la vita. In Italia e in Europa assistiamo ad un rapido invecchiamento della popolazione caratterizzato da una maggiore vulnerabilità dovuta all’indebolimento del sistema immunitario”
Nascono quindi le linee guida europee sulle vaccinazioni per adulti e anziani che al momento, in Europa, vedono i seguenti vaccini raccomandati per la popolazione adulta di età pari o superiore ai 65 anni:
difterite, tetano, pertosse, influenza, malattie pneumococciche, zoster.
Le vaccinazioni sono fondamentali per prevenire anche gravi complicanze causate dai virus e sul loro impatto sul declino funzionale collegato all’avanzamento dell’età. E’ necessario sottolineare come, oltre a migliorare la qualità della vita in termini di benessere, un’ampia copertura vaccinale per gli adulti contribuisce anche ad una significativa riduzione della spesa sanitaria.
Il PNPV 2017 2019 che è stato inserito nel DPCM sui Livelli essenziali di assistenza (LEA), riporta testualmente: “Nel corso dell’età adulta è opportuna la somministrazione periodica (ogni 10 anni) della vaccinazione difterite-tetano-pertosse con dosaggio per adulto, che deve essere offerta in modo attivo,
trovando anche le occasioni opportune per tale offerta (es. visite per il rinnovo della patente di guida, visite per certificazioni effettuate presso il medico di medicina generale, etc.)”
Nel 2012, sono stati riportati 27 casi di difterite in 8 paesi UE/EEA, la maggioranza erano adulti; 123 casi di tetano (80% adulti) e 42.525 casi di pertosse riportati in 28 paesi UE/EEA.
La vaccinazione dTpa rappresenta l’unica risorsa contro la difterite, il tetano e la pertosse, che possono causare complicanze cliniche gravi ad ogni età. Storicamente, la protezione vaccinale è stata fortemente incentrata sui neonati ed i bambini, tuttavia l’epidemiologia e le evidenze ci suggeriscono che si tratta di tre patologie che coinvolgono anche la popolazione adulta, e l’inserimento della proposta attiva in tale fascia di età di questa vaccinazione ha un effetto benefico sulla salute dell’individuo e della società.
La difterite è una malattia respiratoria, acuta, contagiosa e potenzialmente mortale causata dal batterio Corynebacterium diftheriae, che, analogamente a quello del tetano, determina la produzione di una tossina in grado di arrecare forti danni al nostro organismo. In Italia con l’obbligo vaccinale introdotto nel 1939 la malattia che, negli anni precedenti aveva ucciso centinaia di persone, è stata debellata ed è considerata sotto controllo in Europa. In Spagna nel 2015 e in Belgio nel 2016 casi fatali hanno riportato l’attenzione sulla necessità di mantenere elevata la protezione contro la malattia mediante la vaccinazione di tutte le fasce di età, inclusa quella adulta.
La pertosse, patologia altamente contagiosa causata dal batterio Bordetella Pertussis colpisce ad ogni età.
Nel biennio 2012-2013 si è stimata una sieropositività per pertosse pari al 38% in soggetti over 65 e l’ISS l’ha identificata come un problema emergente.
Benché la protezione con il vaccino anti pertosse acellulare diminuisce col tempo, la vaccinazione rimane la migliore protezione a disposizione contro la pertosse. Anche negli USA l’ACIP, pur riconoscendo che non tutti i casi di pertosse possono essere prevenuti, raccomanda di perseguire una buona copertura sia tra i bambini che tra gli adolescenti e realizzare un’alta copertura tra gli adulti.
La pertosse non conferisce un’immunità permanente per cui è necessario effettuare periodici richiami vaccinali. Contratta in età adulta può causare comorbidità (polmonite, incontinenza urinaria, sinusite, ecc.) e un aumento significativo di costi per il SSN. Inoltre la vaccinazione contro la pertosse in età adulta ha un doppio obiettivo sia in termini di protezione individuale sia perché, usata nella strategia cocoon, protegge i neonati se effettuata sulla donna gravida e sui familiari e se effettuata sugli operatori sanitari riduce i focolai di pertosse in ospedale.
L’impatto generale e l’efficacia in termini di costi dell’immunizzazione materna è migliore poiché richiede solo una dose, laddove il “Cocoon” richiede, come minimo, dosi multiple per genitori e familiari e pertanto la sua attuazione si è rivelata difficile in diversi Paesi.
Una categoria che si sta attenzionando e per la quale opportunamente si sta avviando una maggiore sorveglianza è rappresentata dal personale sanitario che, pur non avendo secondo studi recenti un rischio aumentato rispetto alla popolazione generale per tetano e difterite, è la principale causa di diffusione della
pertosse.

Benché la frequenza ed intensità dell’esposizione a pazienti infetti è il principale mezzo d’infezione per il personale sanitario che di conseguenza infetta altri pazienti, il rischio della pertosse negli operatori sanitari è difficilmente quantificabile. Gli studi di comparazione tra la diffusione della pertosse nel personale sanitario e nel resto della popolazione (soprattutto adolescenti ed adulti) sono scarsi e suggeriscono che non ci sia un rischio aumentato per il personale, rimane comunque la sua funzione di mezzo di contagio in soggetti immunodepressi.
Dal 2005 l’ACIP raccomanda una dose di Tdap al personale sanitario come protezione personale contro la pertosse e riduzione della trasmissione ai pazienti, ai colleghi, ai familiari e alle persone in comunità. Lo studio di Skoff e coll del 2018 riporta una copertura pari al 42,1% del personale sanitario in USA, in Italia ne
siamo ben lontani.

Altro campo di promozione del vaccino contro la pertosse si trova nei pazienti con BPCO ed è di primaria importanza essendo previsto che entro il 2030 la BPCO sarà la seconda causa di morte al mondo.
I pazienti con BPCO che contraggono la pertosse possono sviluppare esacerbazioni della loro patologia, essere più suscettibili ad altre infezioni e più soggetti a ospedalizzazione.
Al contrario di quanto avviene per le malattie che si trasmettono da persona a persona, per il tetano, il raggiungimento di coperture vaccinali elevate in età pediatrica non consente di ottenere un effetto di protezione indiretta di popolazione (herd immunity). Inoltre, la presenza ubiquitaria nell’ambiente delle spore tetaniche rende praticamente impossibile l’eliminazione della malattia. Quindi qualunque individuo non adeguatamente vaccinato è potenzialmente a rischio. Nonostante i grandi successi raggiunti, negli anni ‘90 l’incidenza del tetano in Italia è circa 10 volte superiore alla media europea e statunitense.
Maschi e femmine hanno incidenze sovrapponibili fino a 64 anni di età, mentre tra gli anziani sono più colpite le donne: in questa fascia d’età le donne probabilmente hanno una copertura vaccinale inferiore rispetto ai coetanei maschi, che possono essere stati vaccinati durante il servizio militare o per motivi di lavoro.
L’attuale epidemiologia del tetano in Italia riflette l’offerta della vaccinazione negli anni. L’introduzione della vaccinazione obbligatoria per tutti i nuovi nati ha fatto sì che il numero totale di casi si sia ridotto dell’86% dalla metà degli anni ’50 a oggi, e che il tetano colpisca soprattutto persone non vaccinate o vaccinate in maniera inadeguata. La diminuzione della letalità, inoltre, è presumibilmente attribuibile non solo al miglioramento dell’assistenza sanitaria, ma anche all’aumento della copertura vaccinale visto che il tetano nei vaccinati ha un decorso clinico più lieve.
Il fatto che gli ultrasessantaquattrenni rappresentino il 70% dei casi di tetano ha spinto le società scientifiche a mettere a punto interventi di vaccinazione mirati a questo gruppo di età. Oltre a migliorare l’offerta della profilassi post esposizione a tutta la popolazione, ormai è diffusa e molto gradita all’utenza l’offerta della vaccinazione antitetanica agli anziani, ad esempio in occasione delle campagne annuali di vaccinazione antinfluenzale in Calabria come in altre Regioni sfruttano la chiamata attiva per il vaccino anti herpes zoster – pneumococco.
Nella città di Reggio Calabria dal 2016 al 2020 le coorti dei nati dal 1944 al 1955 sono state invitate attivamente per effettuare le vaccinazioni anti pneumococco e anti herpes zoster: il 30% ha risposto alla lettera di invito e il 20% ha aderito alla vaccinazione anti difto tetano pertosse.
In conclusione l’utilizzo del vaccino anti DTP nell’adulto ha differenti campi di azione e l’informazione della sua efficacia è basilare in una società che vede sempre più un aumento della popolazione anziana che ha il diritto di vivere grazie alla promozione della salute con interventi mirati a questa fascia di età.
L’utilizzo dei vaccini, quindi, promuovendo la tutela della salute individuale e pubblica, ha delle ricadute sanitarie, sociali ed economiche a cascata su tutta la popolazione, per cui la promozione dei vaccini in età adulta assume un valore elevato anche sotto il profilo etico e vede coinvolte diverse professionalità in
ambito sanitario.

Milano 25.03.2021

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

– Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017-2019, approvato in Conferenza Stato- Regioni con Intesa del 19 gennaio 2017,

– Calendario per la vita 2019

– Circolare del 21/11/2018, aggiornata 12.2019 , Vaccinazioni raccomandate per le donne in età fertile e in gravidanza

– Weinberger B, Keller M, Putzer C et al, Protection against Tetanus and Diphtheria in Europe: the impact of age, gender and country of origin based on data from the MARK-AGE Study. Exp Gerontol 2017 Oct 7. pii: S0531-5565(17)30516-8. doi:10.1016/j.exger. 2017.08.037

-Bardenheier B, Prevots DR, Khetsuriani N, et al. MMWR 1998; 47 (SS2): 1-13.

-WHO. Regional Office for Europe. Health for all statistical database. Copenhagen; December 1999 (www.who.dk/country.htm)

-Primo Congresso Internazionale dell’Associazione Mondiale per le Malattie Infettive e i Disordini Immunologici, 2016, Milan

-Susanna Esposito, presidente WAidid The World Association for Infectious Diseases and Immunological Disorders

-Sheikh S, Biundo E, Courcier S, Damm O, Launay O, Maes E, Marcos C, Matthews S, Meijer C, Poscia A, Postma M, Saka O, Szucs T, Begg N. A report on the status of vaccination in Europe. Vaccine. 2018 Aug 9;36(33):4979-4992. Epub 2018 Jul 4.

-Liang JL, Tiwari T, Moro P, Messonnier NE, Reingold A, Sawyer M, Clark TA. Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria with Vaccines in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2018 Apr 27;67(2):1-44.

-Immunization Safety Surveillance Guidelines for immunization programme managers on surveillance of adverse events following immunization (elaborazione tabelle Antonietta Filia, Maria Cristina Rota – Dipartimento Malattie infettive, Iss)

-Skoff TH, Hadler S, Hariri S. The Epidemiology of Nationally Reported Pertussis in the United States, 2000-2016. Clin Infect Dis. 2018 Aug 30

-Review Shimizu H, Seki K, Shiga K, Nakayama T, Mori M. Safety and efficacy of DTaP-IPV vaccine use in healthcare workers for prevention of pertussis.Vaccine. 2018 Aug 25